اسباب اضطراب الاحبال الصوتية,علاجها

[مصرى وافتخر]

اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية Vocal cord dysfunction

اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية, والذي يشيع معرفته بتناقض حركة الطية الصوتية vocal fold, يميزه تقريب غير طبيعي abnormal adduction للأحبال الصوتية أثناء الدورة التنفسية (وخاصة أثناء طور الشهيق), وهذا الاضطراب ينتج عنه إعاقة لتدفق الهواء عند مستوى الحنجرة.

واضطراب وظيفة الأحبال الصوتية في أغلب الحالات يشبه الربو المستديم persistent asthma وهو قد يعالج في أغلب الحالات دون استجابة للعلاج - كحساسية صدر- بجرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويد المستنشق inhaled أو الشامل systemic, وموسعات الشعب الهوائية bronchodilators, ومن خلال زيارات متعددة لقسم الطوارئ, وبدخول المستشفى, وفي بعض الحالات بعمل فغر رغامي (شق بالقصبة الهوائية) tracheostomy, ووضع أنبوب.

تولد المرض

• أثناء الدورة التنفسية الطبيعية فإن الأحبال الصوتية تتباعد جزئيا مع استنشاق الهواء, وتتقارب جزئيا مع نهاية الزفير, وتسمح هذه الحركة للأحبال الصوتية - دون عرقلة - بدخول الهواء إلى الرئتين والخروج منها. مع الاحتفاظ بسالكية الحويصلات الهوائية للرئتين, من خلال تزويد المسالك التنفسية بضغط إيجابي أثناء الزفير (الضغط الزفيري الانتهائي الإيجابي positive end-expiratory pressure أو PEEP), وهكذا تعمل الحنجرة كصمام بأول المسالك التنفسية للمساعدة في الاحتفاظ بالرئتين في حالة تمدد, والحنجرة غنية بالإمداد العصبي ويساعد ذلك في القيام بوظيفتها, كما أن تنشيط العضلات المخططة striated muscles بها والخاضع للتحكم الإرادي voluntary والمنعكس reflexive ينظم حجمها, وكذلك فأن كلا من الخلايا العصبية للحنجرة والخلايا العصبية الحركية يوثر على حجم المزمار glottic size, وهما أيضا يتأثران بالنشاط المبهمي المنعكس vagal reflex activity الذي ينشأ من المستقبلات بالرئتين والحنجرة.
  
  
• الآلية التي تسبب تضيق فجوة المزمار glottic chink narrowing أو الإغلاق المتقطع أثناء الشهيق مستقلا عن أي تغيرات بقياس المسالك التنفسية السفلى هي غير معروفة, وعند الأشخاص المتأثرين فإن الوظيفة المدمجة للأحبال الصوتية تتوقف بشكل عرضي مما يؤدى إلى حدوث نوبات حادة متقطعة من الإعاقة أو الانسداد الوظيفي للمسالك التنفسية, وتكون الأعراض والعلامات مشابهة لتلك التي يتم ملاحظتها في اضطرابات مثل شلل الأحبال الصوتية vocal cord paralysis, والربو asthma, والتهاب لسان المزمار epiglottitis, وتشنج الحنجرة laryngospasm, والودمة الوعائية الناتجة عن صدمة الحساسية angioedema secondary to anaphylaxis.
  
  
• وصفت تقارير حديثة لبعض الحالات أسباب أخرى لاضطراب الأحبال الصوتية للحنجرة, مثل رقعة مدخل مغايرة للوضع بالغشاء المخاطي للجزء العلوي من المريء, والتعرض لمادة مثل الجلوتارالدهيد glutaraldehyde, واستنشاق السباحين والغواصين للكلور.
• يبدو اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية كجزء من إضرابات المسالك التنفسية التي يسببها التعرض بسبب الوظيفة أو المهنة occupational exposures, والتي تشمل التعرض لمواد مثيرة, والضغوط النفسية, والتي تحدث كاضطرابات تحولية conversion disorder عند بعض الأشخاص.
• تذكر إحدى النظريات أن العصب المبهم vagus nerve قد يغير من التوتر بالحنجرة ويقلل من المستوى العتبي threshold level للمنبهات stimuli لكي يحدث تقلص بالأحبال الصوتية, أو لترسيب التقريب الغير طبيعي للأحبال الصوتية, كما أن ما كتب في هذا الموضوع يقترح تأكيد أكبر لأسباب عضوية مثل الجزر المعدي المريئي gastroesophageal reflux, والجزر الحنجري البلعومي laryngopharyngeal reflux وذلك حيث أن البلعوم الحنجري هو حساس جدا للإثارة بحامض المعدة.

انتشار المرض
تشكل هذه الحالات نحو 10% من المرضى الذين يبحثون عن تقييم حالاتهم كحالات ربو شعبي asthma والتي لا تستجيب للعلاج, ويكشف مجموع ما كتب في هذا الموضوع عن حدوث اضطراب الأحبال الصوتية عند الأشخاص المصابين بحالات نفسية (مثل الاكتئاب depression, واضطراب الوسواس القهري obsessive-compulsive disorder, واضطراب الشخصية الحدي borderline personality disorder, والعصاب الناشئ عن الاعتداء الجنسي في الطفولة neurosis induced by childhood sexual abuse), والأشخاص الذين لديهم زيادة بمؤشر كتلة الجسم body mass index والعاملون بالمهن الطبية, وقد يكون اضطراب الأحبال الصوتية أحد مضاعفات الربو الشعبي عند عدد قليل من المرضى.

الاعتلالات والوفيات

• لا تعرف معدلات الوفيات.
• تحدث اعتلالات بسبب استخدام الكورتيكوستيرويد corticosteroid لفترات طويلة مثل المتلازمة المشابهة لمرض كوشنج Cushing-like syndrome, وفقدان كثافة العظم bone density loss, وتثبيط النمو عند الأطفال.

علاقة المرض بالجنس
يلاحظ وجود هذا المرض بالدرجة الأولى عند النساء, حيث تكون النسبة بين المرضى بهذه الحالة هي 3 نساء لكل رجل تقريبا.

علاقة المرض بالعمر
هذه الحالات تكون سائدة في الفترة العمرية 20–40 سنة, ولكن من الممكن حدوثها في الفترة العمرية 6–83 سنوات, وتشير الكتابات الحديثة إلى وجود زيادة بين الأطفال والمراهقين.

الأعراض

• الأزيز wheezing.
• الكحة/السعال cough.
  
  
• شعور بضيق في الحلق.
• وجود بحة, وتغير بالصوت.
• حدوث صرير (صوت عالي النبرة) stridor.
• ضيق بالتنفس.
• ضيق التنفس مع الإجهاد dyspnea on exertion.
• صعوبة الشهيق.
• نوبات فجائية من ضيق التنفس.
• عدم الاستجابة لموسعات الشعيبات bronchodilators ومستحضرات الكورتيكوستيرويد corticosteroids.

العلامات

• تسمع صوت الحنجرة laryngeal auscultation من الممكن أن يكشف عن وجود صوت صرير أثناء وجود أعراض.
• من الممكن سماع صوت أزيز على الصدر (والذي يكون منقول عن الجزء العلوي من المسالك التنفسية).

الأسباب
المشاكل التي تصاحب اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية تشمل الآتي:

• الجزر المعدي المريئي, والجزر الحنجري البلعومي.
• التهاب الجزء العلوي من المسالك التنفسية (مثل التهاب الأنف rhinitis, أو التهاب الجيوب الأنفية sinusitis, أو العدوى الفيروسية المتكررة).
• التمارين الرياضية العنيفة.
• التعرض لاستنشاق مواد مثيرة بشكل عرضي أو التعرض بحكم العمل الوظيفي occupational exposure.
• التعرض لمستأرجات allergens (ما يسبب الحساسية) أو ملوثات بيئية pollutants.
• أسباب نفسية المنشأ (مثل الضغوط النفسية الشديدة).

الفحوص
الفحوص المعملية:

• عد الخلايا اليوزينية eosinophils لكرات الدم البيضاء لا يزيد في حالات اضطراب وظائف الأحبال الصوتية (التي لا تعالج بالكورتيكوستيرويد لفترات ممتدة), بينما يزيد في الحالات المشابهة مثل الربو الشعبي والذي تزيد فيه هذه الخلايا بنسبة أكثر من 5%.
• قياس غازات الدم الشرياني يكون في المعدل الطبيعي عند مرضى اضطراب الأحبال الصوتية, بينما تبين نقص تأكسج الدم في مرضى الربو الشعبي.

فحوص الأشعة:

• تكون صور الأشعة طبيعية, بينما تبين فرط انتفاخ الرئتين عند مرض الربو الشعبي.
• قد تستخدم الأشعة لتقييم أمراض الرئة, أو أمراض الحنجرة, أو القلب, وهى قد تفسر, أو تدعم الأعراض التي يشكو منها المريض.

فحوص أخرى:

• قياس التنفس spirometric testing يدعم تشخيص اضطراب الأحبال الصوتية عند المرضى الذين يشكون من أعراض.
  
  
• تخطط التنفس spirogram هو أكثر الوسائل التي تفيد في التمييز بين اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية والربو الشعبي, حيث يبين نقص تدفق هواء الشهيق عند مرضى اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية, كما يبين انخفاض مفاجئ وارتفاع, في حجم تدفق الهواء أثناء وجود أعراض وفى غياب وجود كحة.
  
  
• بالنسبة للمرضى الذين يكون النشاط الرياضي هو المحفز لحدوث اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية عندهم, يكون النشاط الرياضي المتدرج سببا في حدوث نوبة.
  
  
• عمل اختبار حساسية بالجلد قد يكشف عن بعض حالات الحساسية بالأنف, أو حساسية الربو.
  
  

التدخلات

• عمل فحص منظار للحنجرة laryngoscopy هو المعيار لتشخيص اضطراب وظيفة الأحبال الصوتية, حيث يتم روية الأحبال الصوتية في تقاربها الغير طبيعي أثناء الشهيق.
  
  
• تبين صورة الأحبال الصوتية أثناء فحص المنظار تقارب الثلثين الأماميين للأحبال الصوتية, كما تبين وجود فجوة على شكل ماسة diamond-shaped chink في الخلف وهذه الفتحة يتدفق الهواء من خلالها أثناء الشهيق.
  
  
• عند عدم وجود أعراض أثناء فحص المريض بالمنظار فقد تحدث تغيرات بالأحبال الصوتية عند عمل مجهود رياضي, أو زيادة التنفس hyperventilation, أو عمل أقصى زفير إجباري maximal forced expiratory effort يعقبه شهيق سريع rapid inspiration.

العلاج

• العلاج متعدد التخصصات يكون مؤثر عند الاحتياج له, وهو يشمل العلاج بواسطة طبيب, ومتخصص بعلاج النطق speech therapist, وطبيب نفساني.
• علاج النطق يشمل بصفة أساسية تدريب المريض على عمل استرخاء للأحبال الصوتية, وتمارين للتنفس, وفي الحالات الصعبة ينجح ذلك العلاج مع الدعم النفسي المصاحب, ويكون دور المتخصص بعلاج النطق هو التعليم المؤثر, والتواصل من خلال خطة علاج شاملة للنطق, مع تمارين مناسبة للتنفس.
• يكون دور العلاج النفسي هو علاج السلوك الإدراكي, أو العلاج النفسي العام القائم على أساس تقييم الاضطراب النفسي, أو اضطراب الشخصية.
• الدراسات الحديثة تبين أن العلاج النفسي الموجه للاضطرابات النفس جسدية الشكل somatoform disorders, والاضطرابات التحولية conversion disorders قد تزيد من كفاءة العلاج عند إضافتها للعلاج التقليدي.
• يعطى المريض خليط من الهليوم والأكسجين, وهذا الخليط هو أقل كثافة من الهواء, ولذلك فهو يقلل من الاضطراب أثناء الشهيق, وهو يعطى فائدة فقط على المدى القصير, ولكنه من الممكن أن يكون مساعد في العلاج الطارئ لاضطراب وظيفة الأحبال الصوتية.
• حقن زيفان التسمم الوشيقى botulinum toxin بالحنجرة يفرج الأعراض من خلال تعطيل انطلاق الأستيل كولين acetylcholine, مما يسبب ضعف بعضلات الحنجرة, ويسهل تدفق هواء الشهيق والزفير.
• اللهاث panting يسبب استرخاء الأحبال الصوتية المتقاربة ويزيد ذلك من فتحة المزمار.
• يوضع مستحضر الليدوكايين الموضعي بالحنجرة, مما يقلل من تقلص عضلات المزمار glottal muscle وفوق المزمار supraglottal.

المشورات الطبية
يحتاج المريض لمشورة متخصص بالأنف والأذن والحنجرة, ومتخصص بأمراض الرئة, ومتخصص بالحساسية والمناعة, ومتخصص بعلاج النطق, وطبيب نفسي.

الغذاء
لا يوجد ضرورة لحظر أي نوع من الأطعمة.

الأدوية
لا يوجد أدوية محددة يوصى بإعطائها للمريض.

المتابعة
تتم متابعة المريض بعد الخروج من المستشفى, بهدف تحديد الاستجابة للتعلم وعلاج النطق, وتقييم مدى احتياجه للعناية النفسية عن طريق متخصص.

الوقاية
يمكن توفير الوقاية من خلال إتباع الدلائل الإرشادية لعلاج النطق speech therapy guidelines, والتمرينات, والعلاج بالاسترخاء, والوسائل الأخرى التي تقلل من القلق.

مصير المرض
مصير المرض يكون جيد مع الاستجابة لعلاج النطق, والذي يسمح للمريض بالتحكم في الاضطراب.


تعليم المرضى

• يكون تعليم المريض من خلال العديد من المتخصصين, ويشمل ذلك طبيب, ومتخصص بعلاج النطق, وطبيب نفسي.
• يكون دور الطبيب هو إخبار المريض عن عدم وجود أمراض مثل الربو, مع شرح طبيعة حالة المريض, ويكون لدى المريض عادة تفاعل إيجابي يحسن من مصير المرض.