النزيف الشرجي
•النزيف الشرجي يعني خروج دم من فتحة الشرج ، وهذا الدم إما أن يكون في صورة:
1-دم أحمر فاتح اللون (heamatochezia ).
 2-تغوط أسود ( melena ).
 3-دم خفي ( occult blood ).
•أولاً : التغوط الأسود :
-في هذه الحالة يكون لون الدم أسود وقوامة سائل لزج يشبه القار ( القطران ) ، والدم في هذه الصورة يعني أنه دماً مهضوماً ، أي تعرض لتأثير العصارات والإنزيمات الهاضمة في القناه الهضمية مما يدل على أن مكان النزيف في الجزء العلوي من القناه الهضمية أي من المريء أو المعدة أو الإثنا عشر .
* الأسباب :
1-أسباب في المريء :
•دوالي المريء : وهي من أهم أسباب نزيف القناه الهضمية وهي عبارة عن تعرج واحتقان الأورة في الجزء الأسفل من المريء ، وتنتج دوالي المريء في أغلب الأحيان عن أمراض في الكبد مثل:
* تشمع الكبد ( liver cirrosis ) والذي له أسباباً كثيرة لكن أكثرها شيوعاً الالتهاب الكبدي الفيروسي B أو C .
* تليف الكبد : والذي يحدث غالباً بسبب الإصابة بالبلهارسيا خاصة بلهارسيا المستقيم .
•التهاب المريء الارتجاعي أو ارتجاع المريء( reflux eosophagitis ):
 - هذه الحالة تنتج عن ضعف الجزء الأسفل من عضلة المريء وضعف الصمام بين المعدة والمريء مما يسبب ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء خاصة في أوضاع معينة مثل الاستلقاء على الظهر أو الانحناء إلى الأمام أو أي سبب يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل البطن مما يساعد على دفع محتويات المعدة إلى المريء ( مثل الحمل – الاستسقاء – الإمساك الشديد والغازات داخل القولون ).
 - تعرض الغشاء المخاطي المبطن للمريء لمحتويات المعدة ( حمض الهيدروكلوريك ) يسبب التهابه وتكرارهذه العملية يؤدي في النهاية إلى تآكل هذا الغشاء وحدوث تقرحات ومن ثم النزيف .




 •قرحة المريء

غالباً تنتج عن ارتجاع المريء).
•أورام في المريء : ( أورام حميدة أو خبيثة) .
•تمزق مالوري ويس ( Mallory weiss tear ) : وهو عبارة عن تمزق في الغشاء المبطن بين المعدة والمريء( عادةً في المعدة قبل اتصالها بالمريء مباشرةً ) ينتج عن القيء الشديد المتكرر .
•انثقاب المريء أو متلازمة بورهاف (Boerhaave'syndrome ): ويحدث هذا أيضاً بعد القيء الشديد المتكرر وأحياناً في حالات الإمساك الشديد نتيجة للجهد الشديد أثناء التبرز( الحذق )، ولكن هذه المتلازمة نادرة وأقل شيوعاً من مالوري ويس .

2- أسباب في المعدة :
•قرحة المعدة : أكثر أسباب نزيف المعدة شيوعاً .
•التهاب المعدة : عادةً بسبب تناول مضادات الالتهاب غير الاسترويدية أهمها الأسبرين .
 •سرطان المعدة .
3- أسباب في الإثنا عشر :
 •قرحة الإثنا عشر .
 •الأورام .
•ملحوظة هامة :
-خروج الدم الأسود ( melena ) كما تقدم غالباً يكون مصدره الجزء العلوي من القناة الهضمية ولكن أحياناً يأتي من نقطة نازفة من القولون الأيمن( الصاعد) ذلك إذا كان النزيف قليلاً ومروره خلال القولون بطيء مما يبقى الدم فترة طويلة داخل القولون ويحوله للون الأسود ، كما يجب التفريق بين الملينا والبراز الأسود الذي ينتج من تناول بعض الأدوية كالحديد والبزموث .
-من الجدير بالذكر أيضاً أن النزيف من الجزء العلوي من الأمعاء قد يخرج من الشرج في شكل دم أحمر ذلك إذا كان النزيف غزيراًً بحيث يؤدي إلى مرور الدم بسرعة خلال الأمعاء وخروجه في لونه الطبيعي قبل أن يتم هضمه .

• ثانياً : النزيف الشرجي الأحمر ( heamatochezia ):
 * هذا النوع من النزيف قد يأخذ أكثر من صورة :

1- خروج كمية كبيرة من الدم تلقائياً ( ليس أثناء التبرز ).
 2- ملاحظة الدم على ورق التواليت بعد التبرز والاستنجاء .
 3- طبقة رقيقة أو خطوط من الدم تغلف البراز المتماسك .
 4- دم مختلط تماماً مع البراز .
 5- إسهال عبارة عن دم مختلط مع مخاط دون وجود براز أو كمية قليلة من البراز .
 6- خروج عدة قطرات من الدم بعد التبرز .
* في هذه الحالات يكون الدم مصدره غالباً منطقة ما في الجزء الأسفل من القناة الهضمية ( أي بعد الإثنا عشر ) ، إلا في حالات النزيف الشديد من الجزء العلوي كما تقدم.
• الأسباب :

أولاً : خروج كمية كبيرة من الدم تحدث في الحالات الآتية : 1-
 1- الداء الرتجي أو مايعرف بالجيوب ( diverticulosis ) :
 هذه الحالة عبارة عن انبعاجات في الغشاء المبطن للقولون داخل الطبقة العضلية للقولون ( كأنها جيوب أو حفر في الجدار الداخلي للقولون ) ، وهذه الجيوب غالباً تصيب القولون الأيسر ( النازل ) ، ولكنها ممكن أن تكون منتشرة بكل أجزاء الأمعاء الغليظة بما فيها المستقيم .








- هذه الجيوب قد تدخل فيها الفضلات وتبقى راكدة لفترة طويلة مما يسبب الإمساك ، وقد يؤدي ركود الفضلات في هذه الجيوب إلى نمو البكتيريا وتكاثرها ومن ثم حدوث الإسهال ( أي يحدث تغير في طبيعة البراز باستمرار) ، كما يحدث التهاب في هذه الجيوب ونزيف .
- وينتج النزيف من الأوعية الدموية الموجودة في قمة الجيب .
2- وجود أوعية دموية غير طبيعية في بطانة القولون (angiodystrophy ) :
- في هذه الحالة توجد أوعية دموية سطحية رقيقة في الغشاء المبطن للقولون بشكل غير طبيعي وتعرض هذه الأوعية للاحتكاك مع محتويات القولون يؤدي إلى انفجارها ونزفها .
* ويمثل السببان السابقان ( الداء الرتجي والأوعية الدموية غير الطبيعية ) أكثر أسباب النزيف الشرجي الغزير شيوعاً ( من 60 – 70 % ) .

3- التهاب القولون الافتقاري ( نقص تروية القولون ischemic colitis )
 4- الزوائد اللحمية أوالسليلات ( polyps ): في القولون أو المستقيم سواء كانت قليلة منفردة ( solitary ) أو كثيرة مثل في حالة داء السليلات الأسري ( familial polyposis ).
5- الأورام ( حميدة أو خبيثة ) .
 6- قرحة المستقيم .
• ثانياً : وجود طبقة خفيفة من الدم بعد التبرز أو نزول البراز متماسك ومغلف بطبقة رقيقة من الدم أو خطوط دم حول البراز :

- هذا غالباً يحدث في حالة وجود مصدر النزيف بالقرب من فتحة الشرج ، وأكثر الأسباب شيوعا في هذه الحالة هي البواسير ، ثم :
- الشرخ الشرجي ( anal fissures )
- التهاب وقرحة المستقيم .
- التهاب القولون الناتج عن العلاج الإشعاعي ( radiation colitis ).
- الأورام .

• ثالثاً : دم مختلط مع البراز :
•هذا يعني أن مصدر النزف بعيد عن فتحة الشرج أي في بداية القولون مما يجعله مختلطاً تماماً مع البراز أثناء مروره في القولون وهذا عادةً يحدث في الحالات الآتية :
1- التهاب القولون التقرحي ( ulcerative colitis ):
 - وهو مرض غير معروف الأسباب قد يكون من أمراض المناعة الذاتية ، وفيه توجد تقرحات في بطانة القولون عادةً يصيب القولون الأيمن ولكن ممكن أن يصيب أيضاً باقي أجزاء القولون .
 - قد يكون النزيف عبارة عن دم فقط أو يكون دم مختلط مع مخاط أو صديد .
 - توجد أعراض أخرى مثل : ألم بالبطن – ارتفاع في درجة الحرارة – آلام بالمفاصل .
2- مرض كرون (CROHN'colitis ) :

-أيضاً مرض سببه غير معروف ولكن له ارتباط عائلي قد يرجع إلى أسباب بيئية .
 - وهوعبارة عن التهاب في الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة ( اللفائفي ) ولكن أحياناً أيضاً يمتد ليصيب باقي الأمعاء الدقيقة وفي حالات نادرةً يمتد إلى المعدة .
 - أعراضه ألم متكرر في البطن يبدأ حول السرة ثم يتركز في الجهة اليمنى ( يشبه ألم الزائدة الدودية) ولذلك قد يصعب التفريق بينه وبين التهاب الزائدة الدودية .
3-عدوي القولون ( infectious colitis ) :
- العدوي البكتيرية مثل الدوسنتاريا الباسيلية والتيفود .
 - العدوي الطفيلية مثل الدوسنتاريا الأميبية .
 - الإصابة ببعض أنواع الديدان مثل الأنكليستوما.
 - الإصابة ببلهلرسيا المستقيم : نزول قطرات من الدم في نهاية التبرز .
• ثالثاً : الدم الخفي ( occult blood ) :
- في هذه الحالة لا يرى الدم بالعين المجردة في البراز ولكن يتم اكتشاف وجوده أثناء التحليل الروتيني للبراز حيث توجد خلايا دم حمراء في البراز .
 - ووجود الدم الخفي ممكن ان يكون سببه أي من الأسباب المذكورة سابقاً أي من أي مكان في القناة الهضمية ولأي سبب ، ولكن أكثر الأسباب شيوعاً :
• الأورام الخبيثة في أي جزء من القناة الهضمية .
 • الزوائد اللحمية أو السليلات ( polyps ).
 • قرحة المعدة .
 • التهاب المريء .
 • النزيف الناتج عن تناول مضادات الالتهاب غير الاسترودية او الكوتيزون ومشتقاته.
• أحياناً يكون مصدر الدم من خارج القناة الهضمية مثل :
 - ابتلاع بصاق مدمم .
 - ابتلاع دم الرعاف .
 * قد يحدث أيضاً نزيف القناة الهضمية نتيجة لتناول الأدوية المضادة للتجلط في أحيان قليلة
مخاطر إهمال النزيف الشرجي

لعل من الأخطاء الكبيرة والشائعة تجاهل كثير من المرضى للنزيف الشرجي وعدم المسارعة إلى زيارة الطبيب المختص وحول هذا يقول الدكتور حسن نصر استشاري جراحة المستقيم والشرج : إن بعض المرضى عندما يجد نزيفاً شرجياً يشخص حالته بنفسه على أنها بواسير شرجية ويتناول بعض العلاجات من الصيدلية مباشرة دون استشارة الطبيب وهذا خطأ فادح ذلك أن النزيف الشرجي يحدث نتيجة أسباب عديدة منها البواسير والنواسير والشرخ والأخطر منها الأورام الحميدة أو الخبيثة في القولون أو المستقيم أو الشرج .

ويضيف الدكتور نصر: ومن المهم جداً سرعة مراجعة الطبيب للوصول إلى التشخيص المبكر الصحيح ذلك لأن لكل سبب من أسباب النزيف علاج مختلف عن الآخر وتأتينا الكثير من الحالات التي يعاني منها أصحابها المعاناة الكبيرة والسبب في ذلك إهمالها إذ لو حضر المريض في وقت مبكر لأمكنه اختصار الكثير من الآلام والمعاناة وحتى التكلفة المادية ولعل من حسن الحظ أن أغلب النزيف يكون بسبب البواسير


 • نقاط تساعد على التشخيص ومعرفة مكان النزف :

 1- تاريخ مرضي بحدوث تقيؤ دم أحمر أو لون الشيكولاتة ، ألم بالمعدة أو حرقة الفؤاد ( التهابات المريء– قرحة المعدة – قرحة الإثناعشر ) .
 2- تاريخ مرضي بحدوث تقيؤ متكرر (تمزق مالوري ويس أو متلازمة بورهاف ).
 3- تاريخ بتناول مضادات الالتهاب أو الكوتيزون لفترات طويلة ( التهاب وقرحة المعدة ).
 4- تاريخ مرضي بالإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي BأوC ، أو الإصابة بالبهارسيا مع وجود استسقاء أو حدوث تقيؤ دموي سابق ( دوالي المريء ) .
 5- المعاناة من إمساك مزمن مع حدوث ألم مع التبرز ( البواسير – الشرخ الشرجي ) – والألم عموماً مع التبرز يعني أن مصدر النزيف بالقرب من فتحة الشرج ( بواسير – شرخ – قرحة – زوائد لحمية ) .
 6- نزول كمية كبيرة من الدم دون ألم ( وجود أوعية دموية غير طبيعية )
7- ألم شديد بالبطن م دم غزير ( التهاب القولون الافتقاري ischemic colitis ) .
 8- تغير في طبيعة البراز مع نقص في قطر البراز ( يصبح خط البراز رفيعاً ) : سرطان القولون خاصة إذا كان العمر فوق الأربعين .
 9- ألم في الجهة اليمنى من البطن مع ارتفاع في درجة الحرارة ( التهاب القولون التقرحي ).
 10- ألم واجهاد أثناء التبرز مع زيادة في عدد مرات التبرز واختلاط البراز بمخاط أو صديد ( عدوى القولون : دوسنتاريا باسيلية أو أميبية ) .

 • وللتشخيص الدقيق يحتاج الأمر لإجراء بعض الفحوصات :

1- منظار للمعدة : يبين الأسباب في المعدة والمريء والجزء الأول من الإثنا عشر .

2- منظار للقولون : يبين حالة القولونابتداءً من الشرج وحتى الجزء الأيمن من القولون .

3- التصوير للأوعية الدموية ( angiography ) .

4- التصوير الإشعاعي للأوعية الدموية

5- أشعة بالباريوم على القناة الهضمية ( barium meal أو barium enema ) ولكن هذا الفحص لا يجرى أثناء النزيف النشط ويؤجل لبعد توقف النزيف .


* أهم أسباب النزيف الشرجي في الأطفال :
1- انغلاف الأمعاء ( intussusception ) .
2- الزوائد اللحمية .
3- جيبأو ردب ميكيل (Meckel'diverticulum )
4- شرخ شرجي والذي ممكن أن كان ناتج عن الاعتداء الجنسي .
5- عدوى القولون ( بكتيرية وطفيلية وديدان )
6- التحسس لبروتين اللبن .

* أهم أسباب النزيف الشرجي في حديثي الولادة :
1- الالتهاب المعوي القولوني النخري ( necrotising enterocoliis )
2- انفتال الأمعاء ( volvulus ).
3- وعاؤوم دموي( haemangioma) .
5- أمراض الدم النزفية .
شرخ شرجي .